HOPITAL SAINT-LOUIS Appendicite gauche et salpingite, par le D' E. ROCHARD. Il est des cas, évidemment très rares, mais qui n'en existent pas moins, où le diagnostic est non seulement très difficile, mais encore absolument impossible à faire. Il n'en résulte du reste aucun préjudice pour le malade, car si le clinicien ne peut se rendre un compte exact de la nature et de l'étendue des lésions, il peut toujours poser l'indication opératoire basée sur l'état général du malade et sur les symptômes locaux reconnus de toute évidence. C'est ainsi que je me suis trouvé devant une femme que je croyais atteinte de salpingite gauche, et qui, une fois laparotomisee, m'a laissé voir une appendicite avec abcès, situé dans la fosse iliaque gauche et en connexion avec la trompe malade. C'est là une observation intéressante et qui mérite, je pense, la peine d'être enregistrée. Mme X..., mercière, âgée seulement de vingt ans, entre dans mon service de l'hôpital Saint-Louis, salle Denonvilliers, le 22 mai 1906. Elle se plaint de douleurs continues dans le côté gauche du bas-ventre. Elle est encore jeune, mais présente un passé génital déjà vieux. A quinze ans et demi en effet, elle mettait au monde un petit être qui mourut de méningite à vingt-deux mois; à dix-huit ans, elle faisait une fausse couche de six mois, compliquée d'un abcès du sein, mais sans aucun signe d'infection de l'utérus, et à vingt ans, elle entre à l'hôpital avec une salpingite du côté gauche. Pourtant, et j'attire l'attention sur ce fait, elle n'a pré senté depuis sa fausse couche, ni écoulement vaginal, ni métrorrhagie; elle a toujours été réglée régulièrement : mais de temps en temps elle ressent des douleurs à gauche, douleurs assez vives pour la forcer à garder le lit, se montrant surtout à la suite de fatigues et qui n'ont toutefois jamais provoqué de vomissements. Vers la fin d'avril 1906, son état s'aggrave; elle est prise soudain d'une douleur très vive dans la fosse iliaque gauche avec fièvre et vomissements verdâtres. La période aiguë ne tarde pas à se calmer; mais elle continue à souffrir toujours à gauche; jamais du côté droit. Elle a des vomissements fréquents dans lesquels elle reconnaît un jour la présence d'un lombric. Elle s'amaigrit, s'inquiète et se décide à venir se faire soigner à Saint-Louis. Au moment de son entrée à l'hôpital, je trouve une femme pâle, émaciée, avec un pouls battant 90 pulsations à la minute et une température de 37°6. Je l'examine et je constate au palper de la fosse iliaque gauche une tuméfaction assez dure et très douloureuse, mais sans contracture évidente du muscle grand droit. La palpation est absolument négative du côté du cæcum. Par le toucher bimanuel, je sens un utérus immobilisé portant à son côté, dans le cul-de-sac gauche, une masse du volume d'une petite mandarine, peu mobile et assez douloureuse; tandis que dans le cul-de-sac droit je reconnais la trompe sensible et faisant une légère saillie. Je pose le diagnostic de salpingite double avec prédominance à gauche, et je prescris la diète lactée avec application de glace sur l'abdomen. Les vomissements continuent, mais les douleurs s'amendent. La malade tousse un peu, j'examine ses poumons, et je trouve une respiration peut-être un peu voilée, mais sans lésions bien nettes. Comme antécédents héréditaires, elle peut nous apprendre seulement que son père est mort d'un cancer de l'estomac. Les urines ont été examinées et ne présentent rien d'anormal. Tout allait bien, les lésions se refroidissaient à souhait; quand le thermomètre se mit à monter de nouveau et à atteindre le soir 38°6, puis 39°2 et même 40°2, et cela sans aucun vomissement et même sans réapparition des douleurs. Cet état dura jusqu'au 24 juin, et à partir de cette dale, le thermomètre commença à descendre graduellement. On commença à alimenter la malade qui jusque-là avait été soumise à la diète lactée, et le 24 juillet, jugeant l'état suffisamment amélioré, la patiente en état d'être opérée, je pratiquai la laparotomie. L'incision médiane sous-ombilicale me permit, le ventre ouvert, de découvrir des adhérences épiploïques que je libérai, et cela fait, quelle ne fut pas ma surprise de trouver un appendice tendu au travers de l'abdomen, fixé par son extrémité sur une masse formée par la trompe gauche et attenant à sa base au cæcum situé dans sa position normale. Cet appendice était enflammé, augmenté de volume, dur et épaissi. Avant de le libérer, je me rendis compte de l'état de la trompe que je trouvai très tuméfiée, tordue sur elle-même et adhérent à l'S iliaque. Je sectionnai l'appendice à la base du cæcum, je libérai les annexes gauches et, après avoir coupé la trompe au thermocautère et le pédicule vasculaire au bistouri, j'enlevai la totalité de la tuméfaction. Je dus supprimer les annexes droites que je trouvai malades, et l'observation ne mentionne pas l'ablation de l'utérus que je laissai, contre mon habitude qui est de faire la castration totale quand les lésions sont bilatérales. L'abdor en fut suturé sur trois plans et drainé. Les suites opératoires furent très simples. A noter seule ment que la malade rendit encore un lombric dans ses vomissements post-opératoires et elle sortit de l'hôpital le 20 août en très bon état. La pièce examinée était des plus curieuses. L'appendice adhérait à la trompe par l'intermédiaire d'une poche purulente qui établissait une communication large entre ces deux organes, de telle sorte qu'une sonde pouvait être facilement introduite de l'appendice dans la trompe et réciproquement. Comme on le voit, le diagnostic posé était bien exact; puisqu'on constatait une salpingite; mais il y avait plus, on trouvait aussi une appendicite bien nette et ayant donné lieu à un abcès, puisqu'une perforation de cet appendice aboutissait à une poche purulente. Quelle était maintenant la genèse des lésions? Etait-ce l'appendicite qui avait provoqué la salpingite ou cette dernière qui avait déterminé l'inflammation du vermium? La question est presque insoluble; mais, d'après ce qu'on observe très souvent dans les inflammations des annexes, on pourrait penser que c'est la salpingite qui a déterminé les premiers accidents. On rencontre en effet très souvent, accompagnant les salpingites droites, une appendicite débutant par la séreuse à laquelle on a donné le nom d'appendicite externe et qui n'est autre qu'une propagation de l'infection annexielle, à l'appendice vermiforme. La chose est parfaitement compréhensible à droite; mais dans le cas auquel je fais allusion, comment l'appendice était-il venu se fixer à gauche? Pour expliquer la chose, il faut ne pas oublier que, chez ma |