Comme résultat général, dit M. Koeberlé, mes opérations au nombre de 69 ont donné exactement les deux tiers des guérisons; les 2 dernières ont donné les quatre cinquièmes ou mieux 5 morts sur 22 cas. L'habile chirurgien de Strasbourg attribue ces résultats, non à une série heureuse, mais, ce que nous croyons volontiers, à l'expérience acquise et aux perfectionnements apportés dans le manuel opératoire.

Les espérances de M. Koberlé vont encore au delà des résultats qu'il a obtenus, car suivant lui, pour qu'une statistique d'opérations d'ovariotomie soit satisfaisante, elle doit donner :

90 à 95 guérisons pour 100 dans les cas simples ou sans adhé

rence;

70 à 80 guérisons pour 100 dans les cas d'adhérences légères ; 40 à 60 guérisons pour 100 dans les cas difficiles.

Nous souhaitons fort, sans oser l'espérer, que l'avenir confirme les espérances du chirurgien de Strasbourg.

Dans les vingt-quatre insuccès de M. Koeberlé, les causes de mort ont été les suivantes :

Septicémie dans 7 cas; péritonite dans 5 cas; péritonite et septicémie dans 6 cas; épuisement (faiblesse extrême) dans 3 cas; étranglement interne dans 1 cas; entérite dans 1 cas; tympanite intestinale dans 1 cas.

De tout ce qui précède, ne faut-il pas conclure sans hésiter, que l'ovariotomie a conquis dans la pratique une place importante que rien ne saurait plus lui enlever?

La lecture

Indications et contre-indications de l'ovariotomie. des nombreuses observations d'ovariotomie publiées prouve que, dans plusieurs cas, de regrettables erreurs de diagnostic ont été commises. On a confondu les kystes de l'ovaire avec l'ascite, la tympanite et surtout avec des tumeurs fibreuses. Le diagnostic différentiel de ces tumeurs entre elles a dans ces derniers temps acquis une précision beaucoup plus grande; mais ce n'est pas là ce dont il s'agit en ce moment. Nous supposons un kyste de l'ovaire parfaitement reconnu. Dans quel cas le chirurgien devra-t-il songer à l'ovariotomie, dans quel cas devra-t-il s'abstenir ?

Nous rappellerons que les kystes de l'ovaire présentent deux grandes variétés quant à la constitution de la poche. Tantôt cette poche est unique, ils sont uniloculaires; tantôt cette poche est multiple, ils sont multiloculaires. La nature du contenu présente une

distinction non moins importante. Le liquide peut être séreux, sanguin ou purulent; il peut être visqueux et filant.

Le kyste peut être libre dans la cavité abdominale, absolument exempt d'adhérences avec les viscères circonvoisins. Il peut au contraire présenter des adhérences plus ou moins intimes avec ces viscères.

En présence d'un kyste de l'ovaire, le chirurgien doit donc se poser et résoudre ces trois questions :

Est-il uniloculaire ou multiloculaire ?

Le kyste contient-il un liquide limpide ou bien un liquide visqueux ?

Est-il libre dans la cavité abdominale où bien adhérent ? Dans quelle proportion existent les adhérences?

La première de ces questions est résolue par la palpation abdominale, par la fluctuation qui se transmet d'une extrémité à l'autre du kyste, lorsque la poche est unique; est interrompue au contraire si la poche est multiple. Du reste la ponction simple donne des renseignements précis sur ce point, puisque le kyste multiloculaire ne peut se vider par une seule ponction.

C'est également la ponction qui donne la solution sur la nature dų liquide.

Les adhérences sont la pierre d'achoppement du chirurgien dans l'extirpation des ovaires. De leur absence ou de leur présence résulte la possibilité où l'impossibilité de l'opération. Les adhérences légères et peu étendues peuvent encore être détruites; mais que l'on suppose un kyste adhérent par toute sa surface aux viscères qui l'avoisinent, avec le foie, la rate, les intestins, le plancher du bassin, etc.; que ces adhérences soient anciennes, solides, vasculaires, l'extirpation est alors impraticable. Le chirurgien peut-il arriver à reconnaître d'avance l'existence des adhérences, leur étendue, leur nature?

Assurément non, il ne le peut pas d'une manière générale et absolue; la preuve en est dans le fait des opérations laissées inachevées entre les mains des opérateurs les plus expérimentés. On arrive cependant à un diagnostic relatif qui ne laisse pas que d'avoir une haute utilité.

On pourra supposer que les adhérences n'existent que peu ou pas, si la tumeur n'est pas ancienne et s'est développée rapidement, si le kyste est uniloculaire, si les parois abdominales glissent facilement sur la tumeur dans les mouvements respiratoires, si la ma

lade n'a jamais éprouvé de douleurs abdominales vives, dues à une péritonite partielle. On pourra conclure qu'elle n'adhère pas au corps de l'utérus et à l'excavation, si le toucher vaginal ne lui imprime aucun mouvement. La coïncidence d'une ascite sera trèsheureuse au point de vue qui nous occupe. Enfin, si l'on a pratiqué une ponction et que les parois du kyste aient subi leur retrait sans entraîner après elles la paroi abdominale, ce sera encore une preuve du défaut d'adhérences.

Tous les signes précédents sont précieux, sans doute, mais ils ne prouvent pas que le kyste n'adhère pas aux viscères par sa paroi postérieure, par son fond, etc.

L'opérateur, s'appuyant sur un bon examen, pourra donc avoir de grandes présomptions, mais il gardera toujours des inquiétudes sérieuses à l'égard des adhérences, celles-ci existant, suivant M. Boinet, dans la proportion de trois fois sur quatre,

Si, grâce à l'ancienneté de la tumeur, aux attaques répétées de péritonite partielle, à l'immobilité du kyste dans la cavité abdominale, à sa fusion dans le petit bassin avec le corps de l'utérus et les parois de l'excavation, le chirurgien concluait à l'existence d'adhérences étendues, solides, vasculaires, il devrait s'abstenir de l'opération, car c'est une contre-indication absolue.

Que doit on faire en présence d'un kyste uniloculaire contenant un liquide séreux? Il faut d'abord pratiquer une ponction, faire suivre cette ponction d'une injection iodée, conformément aux règles indiquées par M. Bojnet. L'orariotomie ne doit pas faire oublier qu'un grand nombre de kystes uniloculaires à contenu séreux, sanguin ou purulent ont été guéris par les ponctions et les injections jodées. Si la première ponction ne réussit pas, on en tentera une seconde, une troisième, etc,; on ne s'arrêtera que si le liquide se reproduit rapidement et en même quantité, si la santé générale s'altère, și, en un mot, il est démontré au chirurgien que les injections jodées n'ont aucun résultat utile, On sera alors autorisé à laisser dans le kyste une sonde à demeure, ou mieux à pratiquer l'ovariotomie. Nous considérons done comme absolue la règle suivante :

L'ovariotomie ne devra jamais être appliquée d'emblée au traitement d'un kyste de l'ovaire, uniloculaire, à contenu séreux, sanguin ou purulent, avant d'avoir préalablement tenté la guérison par les ponctions et les injections iodées.

Le kyste est uniloculaire et contient un liquide visqueux ?-L'ex

périence est faite à cet égard. Nous savons que ces kystes ne guérissent jamais par l'injection iodée. L'ovariotomie est donc alors indiquée.

Le kyste est multiloculaire ? Quelle que soit la nature du contenu, il est évident qu'on ne saurait guérir ces kystes par l'injection iodée, puisqu'un nombre plus ou moins grand de poches ne sera pas mis en contact avec le liquide iodique. L'ovariotomie est alors indiquée.

Bien que les meilleurs résultats aient été obtenus dans la période de vingt à quarante ans, l'âge n'est cependant pas une contre-indication absolue. L'ovariotomie a été faite depuis l'âge de quinze ans jusqu'à soixante-dix-huit ans.

Nous admettons volontiers les sages conclusions formulées par M. Boinet dans son Traitė pratique des maladies des ovaires, p. 364: «Pour que la pensée d'extirper un ovaire puisse naître, il faut d'abord qu'il n'existe aucune autre lésion grave que la tumeur abdominale; il faut qu'il soit établi d'une manière positive que celle-ci est constituée par un kyste de l'ovaire; puis il ne faut pas opérer les kystes à leur début, alors qu'ils ne gênent ni par leurs poids, ni leur volume, et qu'ils n'ont apporté aucun trouble fonctionnel; ne jamais opérer, si on soupçonne une diathèse quel conque, cancéreuse, tuberculeuse, etc., et si les malades sont tellement affaiblies qu'elles semblent ne pas pouvoir supporter l'opération. S'il y a grossesse concomitante, on doit renoncer à l'opération, de même que si on a acquis la certitude qu'il existe avec des tumeurs ovariques une ou plusieurs tumeurs dans les parois de l'utérus, ou liées à cet organe par des adhérences si solides que l'utérus et les tumeurs ne semblent faire qu'une seule et même masse.

Enfin on ne doit jamais pratiquer l'opération pour les kystes simples et uniloculaires, qu'après les avoir soumis aux injections iodées, et lorsqu'il a été constaté par une ou plusieurs ponctions que le liquide est épais, filant, albumineux, ou bien que le liquide, malgré les injections iodées, revient avec une grande rapidité et affaiblit la malade.>>

(La suite au prochain numéro.)

Injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine
dans les ruptures musculaires partielles ;

Par Edward ALLING, interne des hôpitaux.

L'année dernière M. le docteur F. Guyon a eu l'idée d'employer les injections sous-cutanées de morphine dans les ruptures musculaires. J'ai cherché dans les différents auteurs qui ont parlé des ruptures musculaires, et nulle part je ne trouve indiqué ce mode de traitement. Par anticipation, je dirai que le succès nous a paru remarquable; je ne parle que des ruptures musculaires partielles, de ces lésions auxquelles on a donné les noms de coup de fouet, de tours de reins. Quelques chirurgiens ne considèrent pas ces lésions comme des ruptures musculaires, mais la grande majorité les acceptent comme telles. Les auteurs classiques, comme Nélaton, Follin, Vidal, traitent très-légèrement ce sujet, et disent que ces ruptures guérissent en quelques jours; mais tous ceux qui les ont décrites avec un peu de soin, reconnaissent au contraire que la guérison se fait souvent longtemps attendre, les auteurs du compendium donnent une durée souvent d'un et même plusieurs mois. Boyer dit à ce sujet : La douleur ordinairement force le malade à garder le lit au moins pendant un mois, et s'il marche trop tôt, il s'expose à une nouvelle rupture, et conseille comme traitement : repos pendant un mois à six semaines.

Sédillot a publié en 1817 un mémoire sur les ruptures musculaires et surtout au point de vue du traitement par la compression qu'il préconise. A l'aide d'un certain nombre d'observations, il fait ressortir la longueur et l'incertitude du traitement par les autres méthodes, un ou plusieurs mois, et la rapidité surprenante avec laquelle il obtient la guérison par la compression; quelques jours suffisent. Il est un point sur lequel je désire insister; c'est que, avec la compression bien faite, le malade marche immédiatement et, au bout de quelques jours seulement, il est complétement guéri; marchant sans bandage. Nous verrons qu'il en est à peu près de même avec les injections sous-cutanées.

Nous y reviendrons après avoir donné les observations. La plupart ont trait aux ruptures dans la masse sacro-lombaire, aux tours des reins, et lorsque j'ai voulu chercher dans les auteurs, afin de comparer les résultats obtenus par les injections de morphine, avec ceux des autres méthodes, je n'ai trouvé nulle part décrit le tour de rein;

TOME LXXVI. 3o LIVR.

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