ensuite la malade, car le premier doit être étroit et dur, et d'ailleurs il est toujours souillé de sang et du liquide du kyste, quelque précaution que l'on prenne. Le chirurgien n'étant jamais très-certain d'avoir affaire à un cas simple, doit disposer l'appareil instrumental en prévision d'un cas compliqué. Cet appareil comprendra les instruments nécessaires pour toute opération laborieuse: plusieurs bistouris à manche fixe, des pinces à disséquer, des pinces à pansement, à torsion, à mors plats, à griffes, un tenaculum, des ciseaux, des fils à ligature, des fils métalliques de différents numéros, etc. Il comprendra, en outre, les instruments spécialement néces→ saires pour l'ovariotomie, qui sont : 1° Un gros trocart (celui de M. Nélaton est généralement employé) muni d'un long tube en caoutchouc destiné à conduire le liquide du kyste dans un vase situé au pied du lit; " 2o De fortes pinces à mors plats et à griffes pour saisir le kyste et l'attirer au dehors; 3o Un écraseur linéaire; 4o Un clamp pour serrer le pédicule; 5o Une longue aiguille en argent avec une pointe en fer de lance pour traverser les parois abdominales et le pédicule et fixer ce dernier dans la plaie ; 6o Des éponges fines et neuves pour faire la toilette du péritoine; 7o Un réchaud avec des fers rougis à blanc et du perchlorure de fer; 8 Des porte-aiguilles ; 9o De l'ouate non gommée; un bandage de corps en flanelle, un large peignoir en flanelle, le tout chauffé. Chaque opérateur se sert, en outre, de quelques instruments. spéciaux que nous signalerons en décrivant les divers temps du manuel opératoire. La malade sera purgée un ou deux jours avant l'opération, et l'on pourra lui faire prendre un grand bain la veille. Comme moyen préparatoire, M. Kœberlé fait toujours, lorsque la tumeur est considérable, un ou deux jours, ou même quelques heures avant l'opération, une ponction avec un trocart ordinaire, afin de diminuer le volume du kyste et d'étirer les adhérences s'il en existe. Nous ne pensons pas que cette pratique soit généralement suivie. On aura soin de pratiquer le cathétérisme de la vessie immédiatement avant de commencer l'incision. Le chirurgien disposera ensuite ses aides: l'un donnera le chloroforme, l'autre sera chargé spécialement des instruments, un troisième des ligatures; plusieurs autres aideront à tenir la malade. Il est utile que l'un des aides au moins soit déjà expérimenté et habitué à la manœuvre pour conseiller au besoin l'opérateur s'il survenait une difficulté imprévue. L'aide le plus important, placé vis-à-vis le chirurgien, sera chargé de comprimer la paroi abdominale avec ses deux mains de chaque côté de l'incision, à mesure que le liquide s'écoulera de la poche kystique, afin d'empêcher tout épanchement dans la cavité abdominale. Quelques chirurgiens se placent pour opérer entre les jambes de la malade, comme on le fait pour la taille ; d'autres se placent à sa gauche ou à sa droite; cette dernière position nous paraît préférable. La malade étant complétement endormie avec le chloroforme, on procède à l'opération de la manière suivante : L'inci Premier temps. - Incision de la paroi abdominale. sion, faite de haut en bas, rigoureusement sur la ligne médiane, descendra jusqu'à la symphyse pubienne et remontera plus ou moins haut, suivant la gravité du cas. Règle générale, il est préférable de commencer par une petite incision de 6 à 8 centimètres (1), qu'il sera toujours possible d'agrandir. La section des parties molles doit être pratiquée lentement, couche par couche. Il ne s'écoule ordinairement que très-peu de sang, mais il est de la plus haute importance qu'il ne s'en écoule pas du tout des bords de la plaie, car plus tard ce sang tombera dans la cavité abdominale, et il faut éviter cela à tout prix sous peine d'un insuccès presque certain. La plupart des chirurgiens étanchent soigneusement le sang avant d'aller plus loin et posent même des ligatures sur les plus petits vaisseaux. M. Kœberlé se sert à cet effet de petites pinces susceptibles d'être fortement serrées avec un écrou. Il (1) D'après la statistiqué publiée en 1868 par M. Kæberlé, la mortalité a été proportionnelle à la longueur de l'incision abdominale: de 5 à 10 centimètres sur 12 cas, une seule opérée a succombé par étranglement interne; de 10 à 25 centimètres, la mortalité a été d'un tiers environ; de 25 à 30 centimètres, les insuccès ont été de 4 sur 9 cas; au-dessus de 35 centimètres, sur 3 cas, il y a eu, au contraire, deux guérisons, dans les circonstances où l'on a été obligé d'agrandir considérablement l'incision, afin de pouvoir extraire les tumeurs multiloculaires très-volumineuses. saisit le vaisseau avec l'une de ces pinces et continue l'opération; il en place ainsi autant qu'il est nécessaire et les laisse en place jusqu'à ce qu'il pratique la suture. La pression a suffi le plus souvent pour arrêter tout écoulement sanguin. Ce moyen nous paraît excellent et nous n'hésitons pas à le conseiller; car moins il reste de corps étrangers dans la plaie, plus la réunion et par conséquent la guérison sont rapides. Les couches de tissus que le chirurgien rencontre sous le bistouri varient avec l'épaisseur de la paroi abdominale. Cette paroi sur la ligne médiane peut n'avoir que quelques millimètres, comme elle peut présenter 2 et 3 centimètres si le sujet a de l'embonpoint. L'opérateur doit être prévenu (celui surtout qui n'a encore que peu d'expérience) qu'il y a dans ce temps de l'opération un écueil à éviter, écueil dans lequel sont tombés de très-habiles et illustres opérateurs. C'est de prendre pour la surface extérieure du kyste la face externe du feuillet pariétal du péritoine. Lorsque le chirurgien introduira la main dans la cavité abdominale pour constater la présence ou l'absence des adhérences, on comprend de suite ce qui résultera de l'erreur que nous signalons, c'est le décollement d'une plus ou moins grande étendue de la paroi abdominale. Il importe enfin de se maintenir constamment sur la ligne médiane, de façon à ne pas ouvrir la gaîne de l'un des muscles droits de l'abdomen. Deuxième temps. Lorsque le kyste est à découvert, ce que l'on reconnaît surtout à l'aspect gris luisant, le chirurgien doit rechercher l'existence des adhérences. Comme on ne saurait prendre de trop grandes précautions dans une opération de ce genre; il est bon, avant d'introduire la main dans la cavité abdominale, de la débarrasser, par un lavage à l'eau tiède, du sang dont elle a été souillée durant le premier temps. Le chirurgien introduit donc doucement par la plaie la main entière ou simplement les doigts, et, constatant que la paroi antérieure du kyste est libre, ne pousse pas plus loin son exploration. Troisième temps. - Ponction du kyste. Evacuation du liquide. La ponction du kyste se fait avec un gros trocart construit spécialement pour cette opération. On en a inventé plusieurs, mais on se sert ordinairement de celui de M. Nélaton. Il est muni d'une lame spirale qui permet de l'introduire dans le kyste à la manière d'un tire-bouchon. Une fois introduit, une lame métallique vient comprimer de dehors en dedans la paroi kystique, qui se trouve ainsi saisie par ses deux faces, de façon à ne laisser aucun jour entre la canule et l'ouverture faite par le trocart. Mais il faut bien le reconnaître, ce trocart, si ingénieux qu'il soit, ne remplit que rarement le but que l'on se propose, et une certaine quantité de liquide s'écoule en dehors de la canule. C'est pour cela qu'un ou deux aides (un seul est préférable, car la pression est plus régulière) appliquent les deux mains à plat sur le ventre de chaque côté de l'incision, pour faire saillir le kyste, et principalement pour TOME LXXVI. 4° LIVR. 11 maintenir exactement en contact la paroi abdominale et le kyste, à mesure que celui-ci se vide, par une pression régulière et suffisamment énergique. On s'oppose de la sorte à toute introduction du liquide dans la cavité péritonéale. Si le liquide est limpide et s'il s'écoule facilement par la canule du trocart et le tube en caoutchouc qui lui fait suite, on n'a qu'à en attendre l'expulsion complète; mais plusieurs circonstances peuvent se présenter qui obligent d'employer une autre manœuvre. Ou bien le liquide s'écoule et par la canule et entre la canule et le kyste, ou bien le contenu du kyste est tellement épais et visqueux, qu'il ne peut s'écouler; ou bien enfin le kyste est multiloculaire et exige plusieurs ponctions. Que l'une ou l'autre de ces éventualités se présente, il y aura avan C B Trocart à ponction.. tage à retirer la canule du trocart et à fendre largement le kyste avec un bistouri. Le liquide, s'écoulant à flots, est reçu dans des vases destinés à cet effet. M. Koeberlé emploie un vase échancré sur le bord, comme les plats à barbe. Les deux lèvres de l'incision kystique sont saisies avec de fortes pinces à griffes, ou mieux à mors plats, et sont attirées au dehors. Si le kyste est uniloculaire, il finit ainsi de se vider au dehors; si d'autres loges s'opposent à l'extraction du kyste, elles sont successivement ouvertes avec le bistouri; le kyste ne tarde pas à être attiré complétement en dehors de l'abdomen. Pour pratiquer l'extraction du kyste, M. Krassowski, de SaintPétersbourg, traverse la paroi antérieure avec un trocart courbe, et place au-dessous de la canule une forte ligature, de sorte qu'il a, pour effectuer les tractions, une poignée solide qui ne peut jamais glisser. Lorsque le kyste est extrait de la cavité abdominale, M. Boinet recommande de placer autour du pédicule une compresse en flanelle imbibée d'eau chaude et fendue jusqu'à sa partie moyenne, de manière à maintenir les intestins et à les garantir du contact de l'air et des doigts. Quatrième temps. Section et fixation du pédicule. Lorsque le kyste est complétement sorti de l'abdomen, il s'agit de sectionner le pédicule. Que doit-on en faire après qu'il a été divisé? C'est là un point important de l'opération et différemment résolu suivant les cas et aussi suivant les opérateurs. Il faut dire, du reste, que la forme du pédicule commande souvent la conduite à tenir. En effet, il peut être long, mince et étroit, ou bien il peut être court, épais et large. Dans le premier cas, lorsqu'il est long et mince, la meilleure pratique est la suivante : appliquer le clamp, le serrer suffisamment et sectionner au-des sus avec un bistouri. La Le pédicule ainsi lié est attiré dans l'angle inférieur de la plaie, puis fixé dans cette position à l'aide d'une longue aiguille qui le traverse en même temps que les deux lèvres de la plaie abdominale. La surface saignante du pédicule est badigeonnée avec du perchlorure de fer. Lorsqu'il est court et large, lorsqu'il est sessile, le chirurgien ne peut plus se comporter de la même manière. Le clamp fixé en dehors de l'abdomen attirerait violemment l'utérus, le tiraillerait et ne pourrait d'ailleurs sectionner complétement le pédicule, dont le centre ne subirait pas une constriction capable d'en amener là mortification. On a proposé, dans ces cas, de lier isolément les vaisseaux, de les diviser ensuite avec l'écraseur linéaire ou le fer rouge et de les abandonner dans le ventre. Il nous semble préférable de lier le pédicule avec des fils de soie, en plusieurs portions, suivant son volume; de le sectionner comme |