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des garanties sérieuses de réussite. Il nous reste à indiquer quelle est en réalité sa valeur.

Nous poserons tout d'abord une exception pour les corps étrangers sus-glottiques. Ils peuvent en effet être directement extraits avec le doigt ou les pinces. Toutes les fois qu'appelé en temps utile cette extraction peut être faite, elle est rigoureusement indiquée. Mais l'asphyxie est si rapide que l'indication de la tracheotomie est urgente si les manæuvres d'extraction échouent. L'ouverture des voies aériennes, faite alors dans le seul but de rétablir la respiration, prime alors toute autre indication. Un fait publié par M. Benoit (Gaz. med., 1855, p. 38), relatif à son propre enfant, est un remarquable exemple de ce qui peut arriver en pareil cas, et de la conduite que le chirurgien doit suivre.

C'est en 1644 que Frédéric Monavius conseilla pour la première fois, d'une manière formelle, la tracheotomie pour l'extraction des corps étrangers engagés dans les voies aériennes. Théophile Bonet et Willis ont bientôt après l'occasion d'appliquer ce précepte, mais ils sont arrêtés par des avis contraires (Bonet, de Affectu pectoris, liv. I, obs. I. Willis, Pharmaceutica rationalis, Oxford, 1673). L'autopsie faite dans les deux cas démontre avec quelle facilité le corps étranger aurait pu être extrait, mais ces enseignements ne devaient que lentement porter leurs fruits. A la fin du siècle, Verdue vient cependant faire acte de prosélytisme en déclarant a lâche et peu hardi le chirurgien qui, dans une pareille occasion, laisserait mourir le malade sans secours. » Il n'avait pas eu l'occasion de pratiquer l'opération, mais avait pu la voir exécuter habilement et heureusement par un chirurgien (J. Ph. Verduc, Pathol. de chir. t. II, p. 849, Paris, 1710). Heister (Inst. de chir., t. III. p. 449) insiste de nouveau ; il rapporte le fait heureux de Raw et une observation personnelle. Haller (Opusc. pathol., 7e obs.), après avoir fait l'autopsie d'un enfant mort subitement, suffoqué par une noix aveline, avait conclu à l'opportunité de la tracheotomie, et cependant ce furent encore les hésitations des chirurgiens rassemblés, le 19 mars 1759, auprès du malade, dont Louis nous a transmis la malheureuse histoire, qui empêchèrent que la tracheotomie ne fût pratiquée. Aussi, dans le célèbre mémoire qu'il écrivit à ce sujet, Louis s'élève-t-il avec force contre ceux qui argumentent contre un secours dont il regarde la nécessité et l'utilité comme également incontestables. A cette époque encore, l'opération avait donc à peine droit de domicile dans la pratique chirurgicale ; mais, depuis lors, Wend (Hist. de la tracheotomie, Breslau, 1774), Desault, Pelletan, Boyer, Dupuytren et tous les chirurgiens modernes doivent être comptés au nombre de ceux qui regardent comme un devoir de pratiquer la tracheotomie dans les cas de corps étrangers. L'exemple a été nombre de fois joint au précepte, aussi pourrons-nous étudier, à l'aide des faits, les importantes questions que soulève la pratique de l'opération.

A. A quel moment doit-elle être pratiquée ? L'opération doit être faite le plus tôt possible ; il suffit pour justifier ce précepte de rappeler les accidents et les dangers auxquels est exposé le malade, et que le corps étranger mobile peut devenir fixe, ce qui constitue, nous le verrons au point de vue des résultats de l'opération, une fâcheuse condition. A ce point de vue, c'est également se placer dans d'heureuses conditions que d'opérer de bonne heure, bien que ce ne soit pas là ce qui influe surtout sur les résultats. Nous établirons en effet plus tard que l'opération peut être faite à tous les moments.

B. Quelles sont les indications particulières que doit suivre le chirurgien lorsqu'il divise le canal aérien pour donner issue à un corps étranger ? La question du lieu d'élection doit d'abord être posée. Le chirurgien doit choisir entre la tracheotomie, la laryngotomie et la laryngo-tracheotomie. Si la certitude du siége du corps étranger pouvait toujours élre acquise, il faudrait sans nul doute inciser le canal aérien le plus près possible du lieu qu'il occupe. Nous admettons donc que dans quelques circonstances, la laryngotomie ou la laryngo-trachéotomie puissent être préférées à la tracheotomie, mais les corps étrangers du larynx sont rares, de plus c'est souvent une question d'urgence qui se pose alors de telle sorte que, dans la très-grande majorité des cas, on a eu recours à l'opération la plus usuelle, c'est-à-dire à la trachéotomie. L'opération proprement dite ne présente aucune indication particulière; toutes celles que nous allons examiner sont relatives à l'expulsion du corps étranger (1).

• (1) La laryngo-tracheotomie a été rarement pratiquée; nous n'en avons trouvé que quatre observations. La laryngotomie proprement dite est d'un emploi tout aussi exceptionnel; malgré des recherches étendues, nous n'en avons que huit observations. Elle nous parait avoir été nettement indiquée dans deux cas seulement, celui de Blandin et celui de Berr. Les corps étrangers étaient implantés dans le larynx. Il s'agissait d'une aiguille dans le premier cas, d'un fragment d'os dans le second. Mais à côté de ces faits on en trouve, comme ceux

Il est très-important qu'une expulsion immédiate ou rapide puisse être obtenue. Il n'est pas douteux, en effet, que la prolongation du séjour du corps étranger dans les voies aériennes après leur ouverture n'influe fâcheusement sur les résultats de l'opération. L'expulsion est souvent spontanée lorsque le corps étranger est mobile. Les expériences de Favier sur les chiens ont démontré que dès que la trachée est ouverte, le corps étranger est ordinairement lancé à travers la plaie (Ac. de chir, t. XIV, p. 446, in-12). Les faits observés chez l'homme ont confirmé la donnée expérimentale. Il est même plusieurs fois arrivé que des corps étrangers non expulsés au moment de l'opération ont été retrouvés dans le pansement; mais si de tels faits commandent une sage réserve dans les tentatives d'extraction, il en est d'autres qui ne peuvent permettre de toujours compter sur un tel bénéfice. L'expulsion a été vainement attendue dans treize des cas que nous avons sous les yeux. Le chirurgien pourra donc se trouver dans la nécessité de provoquer l'expulsion, et il importe d'étudier avec soin les moyens qu'il devra mettre en oeuvre.

La trachéotomie est pratiquée dès le lendemain de l'accident pour extraire un haricot. Le corps étranger ne se présente pas; le chirurgien provoque alors la toux en introduisant une sonde dans la trachée, le haricot est immédiatement expulsé (Mazier, Archiv. gén. de méd., 1re sér., t. XIX, p. 438). Dans une autre circonstance, c'est un caillou dont l'expulsion spontanée est vainement attendue; Pelletan fait coucher le malade sur le côté, le corps étranger est immédiatement expulsé avec force (loc. cit.). Il est, en effet, indiqué de mettre en usage tous les moyens qui peuvent provoquer le déplacement du corps étranger, et nous pensons que la position horizontale ou plus ou moins déclive, que les percussions du thorax pourront alors être employées avec fruit. La toux ou l'éternument pourraient aussi être directement provoqués alors, mais à condition que la muqueuse trachéale ne soit excitée qu'avec circonspection. Ce que nous avons dit des effets de l'instillation des liquides doit en faire rejeter l'emploi; l'attouchement avec un corps mousse offre moins d'inconvénients : il peut permettre dans certains cas de dégager le corps étranger. Cette exploration est souvent nécessaire d'ailleurs pour en reconnaître la position et diriger l'extraction. Elle doit alors être faite avec un corps métallique et dirigée, selon les cas, vers le larynx ou vers les bronches, et tout d'abord vers la branche droite.

de Marjolin et d'Armstrong, où la laryngotomie fut faite tandis que le corps étranger était dans les bronches; au point de vue de l'opération en elle-même, la tracheotomie est d'ailleurs préférable.

Les maneuvres dont nous venons de recommander l'emploi sont d'autant plus utiles que l'extraction a souvent été vainement tentée par des mains habiles, et que les recherches qu'elle nécessite ne sont pas exemptes d'inconvénients. Cependant, si l'on a affaire à un corps étranger enclavé, il ne faut pas hésiter après exploration préalable à chercher à le saisir avec des pinces, ou, à l'exemple de Liston (M. Lenoir, p. 51) et de Towbridge (Sulzb. Zty., 1820, 363; Th. Aronssohn, p. 46), à le dégager avec un crochet mousse. Pour les corps étrangers du larynx il suffira le plus souvent de balayer de bas en haut la cavité laryngienne. La maneuvre proposée par M. P. Guersant, le ramonage de la glotte, pourrait être utilisée.

Si l'expulsion du corps étranger n'a pu être obtenue séance tenante, la plaie est recouverte d'un pansement simple, et l'on prend soin de s'opposer à la réunion des lèvres de la trachée. Il n'y a en effet pas lieu d'employer les canules à trachéotomie, qui pourraient fâcheusement agir en s'opposant à l'expulsion du corps étranger ou en la rendant difficile; mais si l'indication de tenir la plaie trachéale béante se présentait, on pourrait employer un moyen analogue à ceux imaginés par Maslieurat-Lagémard, qui propose de maintenir écartées les lèvres de la trachée à l'aide d'une sorte d'érigne dilatatrice (Gaz, méd., 1844, p. 755).

Le pansement mérite encore d'attirer notre attention. Dans les cas où l'expulsion n'a pas eu lieu, la cravate à trachéotomie devra être employée de préférence. Lorsque l'expulsion a été obtenue, le pansement a non-seulement pour but de protéger la plaie, mais de favoriser sa cicatrisation. L'on a à plusieurs reprises proposé d'appliquer la suture à la plaie trachéale; on s'est servi de la suture entortillée, de la suture entrecoupée, de serres fines, mais on a échoué. Jobert (de Lamballe) propose de ne comprendre dans les points de suture simple que la lame celluleuse qui entoure la trachée, et rejette celle qui comprend toute l'épaisseur de ses parois (Mém. cit.). La majeure partie des chirurgiens cherche seulement la réunion secondaire, ils se contentent par conséquent d’établir un pansement

simple légèrement compressif; c'est, de l'avis du plus grand nombre, la méthode qui doit être conseillée. Il est utile de rappeler le

précepte posé par Dupuytren à propos du pansement, dans lequel ne doivent pas entrer des corps légers qui, comme la charpie, pourraient être aspirés par la trachée.

C. Quels sont les résultats de l'opération? Sur les 143 faits que nous avons étudiés, nous n'avons que 45 exemples d'opération. Le résultat brut du relevé nous indique 34 guérisons et 14 morts. Nous n'avons en aucune façon la prétention de fixer même approximativement par ces chiffres le degré de la mortalité après l'opération, il aurait fallu opérer sur un beaucoup plus grand nombre de faits (1). Nous voulons seulement chercher à nous rendre compte des conditions qui ont eu sur les résultats de l'opération l'influence la plus marquée.

Un premier fait peut d'abord être remarqué, il est tout en faveur de l'opération. Sur les 98 cas non opérés, il y a 60 morts ; et sur les 38 guéris, 28, chez lesquels l'expulsion fut tardive, furent pendant plusieurs mois ou même pendant plusieurs années sous le coup des accidents sérieux que nous avons décrits.

D. Quelles sont les conditions qui influent sur les résultats de l'opération ? Dans les 14 cas d'opération suivie de mort, il en est 6 où la suffocation avait été si répétée ou și intense, que l'asphyxie, arrivée à un degré très-avancé, ne put être conjurée, bien que, dans 3 de ces cas, l'expulsion du corps étranger ait pu être immédiatement obtenue. Le fait de l'impossibilité du rétablissement de la respiration lorsque l'hématose a été trop profondément troublée n'est pas nouveau dans l'histoire de la tracheotomie.

Un septième et un huitième malade étaient atteints, au moment de l'opération, l'un de pneumonie, l'autre de phthisie,

Chez les six derniers, l'opération fut faite dans des conditions plus favorables ; mais chez trois d'entre eux, l'expulsion du corps étranger n'eut pas lieu. L'expulsion fut immédiate dans les trois au

(1) M. Aronssohn (p. 42) a relevé 62 cas d'opération ; il y a eu 50 guéris, 12 morts; un autre relevé, cité par M. Trousseau ( Acad. de méd., 30 novembre 1852), porte sur 96 cas; il y a eu 71 guéris, 25 morts. La proportion des guérisons ést, on le voit, plus favorable que dans notre relevé. Nous ne connaissons pas la source du relevé fourni par M. Trousseau; dans celui de M. Aronssohn, plusieurs des faits complés ont été également étudiés par ngus, aussi n'avons-nous pas voulu réunir ces chiffres aux nôtres.

Dans un travail publié depuis la composition de cet article Gazette médicale, 1868), M. Bourdillat, sur 131 cas ou la laryngotomie ou la tracheotomie ont été pratiquées, compte 92 guérisons, soit 70 pour 100.

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