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possible que vers le neuvième ou le dixième jour. Les symptômes sont semblables et la courbe thermométrique est la même pendant huit à dix jours.

Les anatomistes avaient tenté d'expliquer ces deux types par la différence des lésions anatomiques, et ils disaient : le type bénin est dû aux plaques molles et le type grave à la formation de plaques dures. Ils partaient de cette opinion que la fièvre typhoïde était localisée dans les glandes de l'intestin et les plaques de Payer en particulier; mais la gravité de la maladie ne dépend pas de l'ulceration de l'intestin, l'altération des plaques de Payer ne constitue qu'un accident localisé dans l'intestin; la gravité de la maladie dépend des phénomènes généraux, ou bien des accidents localisés vers le cerveau ou les poumons, mais l'intensité de la fièvre et de la température n'a aucun rapport avec la lésion intestinale. Les deux types sont nettement dessinés par la thermométrie et non par la lésion.

La fièvre typhoïde irrégulière est caractérisée par la présence de phénomènes graves qui peuvent survenir du côté du cerveau, de la moelle et de leurs méninges, des muscles, des poumons.

Ainsi, pour le cerveau, dès le début peut apparaître un délire intense qui peut faire croire à une méningite ou à une attaque d'alcoolisme aigu.

Dans le poumon, le catarrhe bronchique qui est constant s'exagère, les mucosités sécrétées en grande abondance s'accumulent, obstruent les bronches et il en résulte ce qu'on a appelé à tort la pneumonie lobulaire, qui n'est en réalité qu'un collapsus du tissu pulmonaire, un affaissement de ce tissu qui ne reçoit plus d'air par suite de l'obstruction des bronches ; alors il peut arriver qu'on soit tenté d'attribuer à la pneumonie ces lésions qui sont sous la dépendance de la fièvre typhoïde.

D'un autre côté, certaines pneumonies débutent par un délire intense et s'accompagnent d'un état analogue à l'état typhoïde et il n'est pas toujours facile de distinguer la pneumonie à forme typhoïde de la fièvre typhoïde avec localisation pulmonaire.

Dans une période avancée de la fièvre typhoïde, il peut survenir, en effet, une véritable pneumonie qui sera prise à tort pour un simple collapsus pulmonaire.

Enfin, au point de vue des localisations pulmonaires, n'oublions pas que le diagnostic de la phthisie aiguë et de la fièvre typhoïde est souvent très-difficile.

TOME LXXVI. 6e LIVR.

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Type régulier et bénin. - Jusqu'au neuvième et dixième jour, il affecte tout à fait la même marche que le type grave. Il faut donc lui reconnaître deux périodes : la première, qui dure neuf à dix jours, et une deuxième qui le caractérise ultérieurement. Il faut diviser cette première période en deux : l'une de quatre jours, où se dessine nettement le type des autres fièvres que l'on pourrait confondre avec la fièvre typhoïde, et une autre qui dure de cinq à six jours. Cette division est basée essentiellement sur la marche de la température fournie par le thermomètre, et vous voyez qu'il ne faut plus se fier à la division en septénaires qui règne en médecine depuis Hippocrate et Pythagore.

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Fig. 10. Première période de quatre jours de la fièvre typholde,

Voyez en effet la courbe thermométrique dans cette figure, première période de quatre jours; la température monte en zigzag pendant ces quatre jours, c'est-à-dire qu'elle gagne de chaque matin à chaque soir, en douze heures, 1 degré à 10,8; mais en même temps, de chaque soir au lendemain matin, il y a une diminution de 0°,5. Ainsi, étudiez le tableau suivant :

Le premier jour au matin vous avez 37 degrés, le soir 38 dégrés.
Le deuxième .

37,5

39 Le troisième

38,5

40 Le quatrième

39 La figure 10 indique la marche de la température dans la forige grave de la fièvre typhoïde.

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Voici la marche de la température au début dans la forme bénigne :

Le premier jour au matin on a 36 degrés, le soir 37 degrés.
Le deuxième

36,5

38 Le troisième

nebo 37,5. Le quatrième

38,5 - 39,5

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Cette marche caractéristique de la température de cette période de début étant bien connue, vous pouvez en toute sûreté affirmer votre diagnostic. Voyons en effet les divers cas qui peuvent se présenter:

1° Vous êtes en présence d'un malade qui a ou a eu la fièvre; si le deuxième ou troisième jour vous trouvez une température normale de 37 degrés, 3705, excluez nettement la fièvre typhoïde ;

2° Le malade a de la fèvre continue, mais la température du soir est constante à 38 degrés, 38°,6, et ne varie pas; vous pouvez dire : ce n'est pas une fièvre typhoïde , car pour l'annoncer il vous faut une progression croissante, cette courbe caractéristique en escalier;

3. Si votre malade, dans les deux premiers jours offre une température de 40 degrés, excluez , et cela à coup sûr, la fièvre typhoïde;

4. Si le troisième jour au matin votre malade présente une chute de la température , affirmez que ce n'est pas une fièvre typhoide, car il vous faut une progression croissante;

5° Si maintenant nous prenons les fièvres à frissoti, nous avons des caractères bien tranchés. Vous savez que dans l'accès avec frisson, la température atteint en douze heures le maximum de 40 đés grés ; la fièvre typhoïde, elle, met quatre jours pour arriver à ce ehiffre. Mais il peut arriver, et cela se voit surtout dans les pays palustres, que la fièvre typhoïde peut débuter par un accès de fièvre intermittente, alors il y a une différence dans la température de l'accès. Dans l'accès de fièvre palustre simple, la température atteint 40 degrés en douze heures ; quand c'est un accès qui marque le début d'une fièvre typhoide, la température ne dépasse pas 380,5 à 39 degrés. En pareille occurrence, le médecin doit toujours soupçonner une fièvre typhoïde.

Passons maintenant au diagnostic de la fièvre typhoïde avec les fièvres de la deuxième série (fièvres éruptives).

La difficulté parfois n'est pas très-grande. Souvent vous avez en vingt-quatre heures une température de 40 degrés , c'est ce qui nous arrive pour la scarlatine et l'érysipèle. Pas de doute alors.

La variole débute comme une fièvre continue , mais elle ne présente pas de rémissions le matin, bien que sa marche soit progressive. Cependant il y a des cas où l'erreur est facile à commettre ; certains malades ont une rachialgie telle, qu'ils sont immobiles dans leur lit et qu'on les croit dans une prostration profonde ; la marche de la température peut seule dissiper les doutes.

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La rougeole présente la même marche que la fièvre typhoïde au point de vue thermométrique : progression constante de la température avec rémission le matin ; aussi les deux premiers jours l'erreur peut être infaillible, mais le doute est dissipé le troisième jour dès que le thermomètre dépasse 39 degrés, car la rougeole ne va que rarement au delà de ce maximum; la figure 11 en est cependant un exemple. On voit très-bien l'analogie de la courbe de la fièvre typhoïde et de la rougeole, caractérisées toutes les deux par les rémissions du matin.

La pneumonie , au début , peut aussi tromper le médecin et lui faire croire à une fièvre typhoïde, surtout si elle s'accompagne d'adynamie; les signes stéthoscopiques peuvent faire complétement défaut et l'expectoration peut être nulle. La courbe thermométrique rectifie le jugement, car dans la pneumonie la température a une marche rapide; en vingt-quatre heures, elle atteint 40 degrés, et dès le troisième et le quatrième jour, le maximum se maintient constant aussi bien le matin que le soir.

Etudions maintenant les maladies qui complètent le dernier groupe : la fièvre synoque, la grippe et le rhumatisme articulaire.

Il paraîtra pent-être étrange à quelques-uns d'entre vous que j'admette une fièvre synoque, maladie que vous voyez rarement dans les hôpitaux ; mais son existence m'est bien démontrée ; vous la rencontrerez dans la pratique civile, et elle se caractérise sous la forme d'une fièvre continue simple qui dure huit, dix à douze jours; jamais le thermomètre ne dépasse 39 degrés.

La grippe, au début, présente des symptômes analogues à la fièvre typhoïde : fièvre le soir, rémission le matin , prostration, fatigue musculaire, râles bronchiques comme dans la fièvre typhoïde. Mais il ne faut pas oublier que les râles n'apparaissent pas au début de la fièvre typhoïde, mais bien vers le sixième ou le septième jour, et que dans la grippe ils existent dès le premier jour. La rémission de la fièvre dans la grippe n'est jamais aussi marquée que celle de la fièvre typhoïde, et enfin, vers le quatrième jour, jamais le maximum de température n'atteint 40 degrés dans la grippe.

Rhumatisme articulaire aigu. — Certaines fièvres typhoïdes présentent ce qu'on a appelé la forme arthritique, c'est-à-dire présentent des douleurs localisées dans des articulations multiples. Comment les distinguer du rhumatisme au début ? Par l'étude de la température.

Dans le rhumatisme, la marche de la température est lentement croissante, il lui faut au moins une semaine pour atteindre le maximum, qui ne dépasse jamais 39 degrés, et il ne faut pas croire que la température s'élève quand il survient une complication telle qu'une péricardite; la lésion du péricarde ne modifie en rien la température, il faut que le médecin en soit prévenu et sache bien que le rhumatisme est une maladie qui a toujours une température peu élevée, parce que le malade perd son calorique par la transpiration.

Fièvre synoque. - La fièvre seule existe sous la forme continue; or il est certaines fièvres typhoïdes qui, au début, ne présentent pas d'autres symptômes ; il n'y a ni prostration ni épistaxis ; mais la synoque présente habituellement le type continu; parfois il y a des rémissions le soir, et la fièvre cesse après une période de sueur vers quatre heures du soir, ce qui ne se voit jamais dans la fièvre typhoïde. Enfin, arrivé au quatrième jour, si vous voyez que la température n'atteint pas 39 degrés, vous pouvez vous prononcer et exclure la fièvre typhoïde.

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