non élastique, et se réduit facilement; elle s'implante sur la paroi antérieure du vagin, en un point plus ou moins rapproché de l'orifice vulvaire.

Le cathétérisme permet de reconnaître sûrement la nature de la tumeur, en même temps qu'il donne la notion précise de la direction et de la longueur de l'urèthre.

Nous voilà arrivés à un point très-important de l'histoire de la cystocèle vaginale, c'est le traitement. Sur les cas légers, il n'y a pas de contestation possible entre les chirurgiens, il faut éviter une opération sanglante et parer seulement aux inconvénients de la hernie par l'application d'un pessaire. Mais dans des cas plus graves, le pessaire a paru ne plus suffire et on a cherché à guérir radicalement la cystocèle. Nous allons d'abord exposer les divers procédés opératoires qu'on a employés pour cette cure radicale. Nous discuterons ensuite leur valeur pour arriver à formuler le traitement qui nous paraît le plus rationnel.

Sans parler de la suture de l'orifice vulvaire, on peut réduire à trois principaux les procédés opératoires employés :

1o En 1835, Velpeau opérait une cystocèle par le procédé de Marshall-Hall pour les chutes de la matrice. Trois lambeaux antéropostérieurs étaient enlevés et les bords de chaque plaie rapprochés par des points de suture;

2o En 1838, Jobert, voulant diminuer l'étendue de la cicatrice et ne pas produire de perte de substance considérable qui amenât une suppuration abondante, employait le procédé suivant : à différentes reprises et à plusieurs jours d'intervalle, il dessinait avec le crayon de nitrate d'argent deux ou plusieurs lignes de 12 millimètres environ de largeur, soit longitudinales, soit transversales; puis il avivait et il accolait les surfaces saignantes à l'aide d'une gaîne. La gaîne restait en place et faisait l'office d'épingle pour soutenir une suture entortillée. Au bout de huit jours, les gaînes tombaient ou étaient retirées.

Dans les derniers temps Jobert avait modifié sa méthode, et aux cautérisations faites avec le nitrate d'argent, il avait substitué des cautérisations superficielles faites avec le fer rouge et distantes l'une de l'autre de plusieurs semaines. Il laissait ainsi au tissu cicatriciel qui en était la conséquence tout le soin de la réduction de la cystocèle; le second temps de l'opération n'existait donc plus et il n'était plus besoin de faire de suture entortillée;

3o M. Huguier, en 1859, se servit d'un procédé un peu différent,

bien que basé sur les mêmes principes. Le canal de l'urèthre ayant été préalablement dilaté, l'opérateur introduit l'auriculaire dans la vessie. Deux, quatre, six ou huit épingles sont enfoncées au-dessous de la muqueuse du vagin. Elles sont deux à deux et en croix. Puis une chaîne d'écraseur est jetée autour des épingles et détermine ainsi une perte de substance de la muqueuse. Les bords de la plaie sont ensuite rapprochés par la suture. Plus tard, M. Huguier remplaça l'écraseur par un simple fil qui étranglait la muqueuse et amenait une eschare.

Les observations de guérison qui suivent l'exposé de chacun de ces modes de traitement paraissent probantes, à cause du résultat immédiatement obtenu. Mais on peut faire deux objections trèssérieuses. D'une part, l'opération en elle-même n'est pas sans gra•vité. Il n'est pas toujours indifférent d'enflammer les muqueuses vésicale et vaginale et de s'exposer, en perforant la vessie dont les parois sont devenues plus minces, à amener une fistule vésicovaginale.

D'autre part, les malades n'ont pas été suivies assez longtemps après leur sortie de l'hôpital, et l'on n'est pas en droit d'affirmer leur guérison permanente. Au contraire, la cystocèle peut, à bon droit, être assimilée aux hernies intestinales qui, si l'on n'a pas pris soin d'appliquer un bandage, se reproduisent bien souvent après l'opération de la hernie simple ou étranglée.

La cicatrice de la muqueuse vaginale se laisse de même distendre facilement, et la cystocèle reparaît, si, consécutivement à l'opération, on a négligé l'emploi du pessaire. Il en résulte que le traitement fait en vue de la guérison radicale est inutile et peut même devenir dangereux.

Le pessaire doit donc être employé et seul employé dans tous les cas. Mais, dira-t-on, il se présente des circonstances où le pessaire ne maintient point la réduction? Cette assertion, vraie autrefois, ne l'est plus aujourd'hui. Le perfectionnement apporté aux pessaires et surtout l'addition du plancher périnéal en caoutchouc qui soutient le réservoir d'air, et par suite la tumeur, ne laissent plus de ces cas où la réduction ne peut absolument pas être maintenue. (Voir la figure, p. 60.)

En résumé, le traitement de la cystocèle se borne à l'application d'un pessaire, mais d'un pessaire qui, trouvant un point d'appui solide en dehors des organes génitaux, offre ainsi une résistance invincible à la hernie faisant effort vers l'extérieur.

TOME LXXVI. 2o LIVR.

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THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

Note sur la rétroversion de l'utérus pendant la grossesse ; Par le docteur Léon GROS.

Les faits de rétroversion de la matrice pendant la grossesse ne sont rien moins que rares, et de nombreux écrits sur ce sujet ont assez élucidé la question pour qu'il soit difficile de donner sur cette affection des détails bien nouveaux. Cependant j'ai pu m'assurer tout récemment encore qu'il est des praticiens qui ne se rendent pas un compte bien exact des conséquences de cet accident et des moyens que nous possédons pour y remédier. Or comme il m'a été donné d'en observer trois cas dans des circonstances assez dissemblables et que le rapprochement de ces cas me paraît ne pas manquer d'un certain intérêt, j'ai cru bien faire de les réunir et de les livrer à la publicité. Ce n'est donc pas une monographic de la rétroversion que je compte faire, mais une simple note reposant sur des observations qui me sont propres.

Je rappellerai seulement, en forme de préambule, que cette affection était déjà connue d'Hippocrate et d'autres anciens, qui affirment qu'on peut la guérir en introduisant dans le rectum deux doigts qui soulèvent le fond de l'utérus. Complétement tombée dans l'oubli, elle en fut tirée en 1715 par Desgranges et en 1746 par Grégoire. En Angleterre, en 1754, Hunter fit connaître l'observation d'une jeune femme qui succomba à une rupture de la vessie dans le quatrième mois de sa grossesse. Peu après on signala deux nouveaux cas de mort dont l'autopsie seule donna l'explication. En 1776 Hunter publiait un mémoire sur ce sujet et cherchait à expliquer l'origine de la rétroversion. Depuis lors de nombreux travaux furent publiés sur ce sujet, et il est peu de recueils périodiques, de bulletins de sociétés médicales qui ne contiennent des observations plus ou moins complètes de rétroversion de l'utérus pendant la grossesse.

Je citerai en particulier, dans la Gazette des hôpitaux de 1848, l'intéressante lettre de M. Paul Dubois, rédigée par M. Pajot; dans l'Union médicale de la même année, les Leçons de M. Dubois, rédigées par Laborie; la collection des archives générales de médecine, qui renferment de nombreux travaux sur le même sujet et

enfin d'une manière toute spéciale la Thèse d'agrégation (1863) de M. Salmon, qui me paraît le travail le plus remarquable et le plus complet sur la question qui nous occupe en ce moment.

On ne s'étonnera du reste pas de l'empressement avec lequel les auteurs ont publié les faits d'enclavement utérin qu'ils ont été à même d'observer, quand on réfléchit à la gravité que peut présenter cet accident lorsqu'il n'est reconnu que trop tard, alors que le volume de la matrice ne lui permet plus de reprendre sa position normale, d'être refoulé dans le grand bassin où seul il trouve la place nécessaire pour pouvoir renfermer un foetus de plus de six mois.

Pour montrer les conséquences désastreuses que peut avoir cet enclavement, je me bornerai à relater ici l'observation de Mayor de Lausanne (Presse médicale, 1837, no 20, et Arch. gén. de méd., 2 série, t XIV, p. 93).

J. G***, trente-deux ans, mère de trois enfants, était grosse d'environ trois mois et demi lorsqu'elle fut prise dans la journée du 7 novembre 1836 de douleurs vagues. Le soir, ces douleurs devinrent assez vives pour lui arracher des cris et faire croire à un avortement. Bientôt on s'aperçut qu'une grosseur sortait des parties génitales. Une sage-femme, un accoucheur furent aussitôt appelés, mais, vu l'éloignement, ce dernier n'arriva que vers trois heures et demie du matin. La tumeur était énorme. Après quelques recherches, le chirurgien la reconnut pour la matrice dans l'état complet de rétroversion et parvint à la repousser dans sa position naturelle; mais la malade, dont l'état n'avait fait qu'empirer, succomba peu d'instants après la réduction.

Autopsie Les parties sexuelles extérieures, légèrement entr'ouvertes, laissèrent apercevoir à 2 lignes de profondeur, dans la direction de la fourchette, une plaie frangée. Au toucher, le vagin paraît lisse et on arrive au col utérin appuyé contre le pubis, fermé et sans engorgement. Vagin lâche, corps de la matrice très-mobile. Vessie large et flasque, ne contenant pas d'urine, élevée au-dessus du pubis, couvrant en partie le corps de la matrice et paraissant avoir été distendue. Utérus de forme pyramidale, long de 6 pouces sur 5 de large, mou, flasque, rougeâtre. Dans la paroi péritonéale du bassin, au-devant du sacrum, plaie transversale du péritoine, large de 9 pouces, qui était l'orifice supérieur d'un canal accidentel dont l'ouverture inférieure était constituée par la déchirure du vagin déjà indiquée, dont la largeur était d'environ 5 pouces dans sa dilatation et dont la partie moyenne occupait la cloison recto-vaginale

le

lacérée. Ce canal établissait donc entre la cavité abdominale et la paroi postérieure du vagin une large communication. En pressant corps de la matrice dans l'ouverture supérieure on le fit entrer sans effort par l'orifice inférieur près de la fourchette. Col utérin allongé, fermé; poche amniotique intacte contenant un fœtus d'environ trois mois et demi. Cordon ombilical intact, placenta meurtri et broyé. Membranes muqueuse et musculaire du rectum intactes.

Baynham (Edimb. med. and surgic. Journal, avril 1830) relate aussi un fait remarquable, surtout parce que la grossesse était parvenue au terme de six mois. Le redressement ne put être obtenu que par la ponction de l'utérus et fut suivi d'avortement au bout de vingt-quatre heures.

Voici maintenant les observations qui me sont propres : OBS. I. Rétroversion et enclavement d'un utérus gravide. Mme W***, de moyenne taille, de tempérament essentiellement nerveux, a eu dans sa seconde enfance des atteintes de rhumatisme articulaire, des désordres fréquents de la digestion, qui, traités à l'étranger par les émissions sanguines, ont laissé après eux une assez grande faiblesse et une sensibilité presque constante de la région épigastrique.

Devenue enceinte peu de mois après son mariage, elle éprouva dès les premières semaines de sa grossesse, outre les troubles digestifs habituels, un prurit général insupportable, qui a présenté des particularités assez curieuses pour que j'en fasse le sujet d'une communication spéciale (1), me bornant à relater ici ce qui a trait à l'enclavement de l'utérus.

Vers la fin d'avril 1849, la grossesse étant arrivée à près de quatre mois, je fus consulté par Mme W*** pour une douleur fixe qu'elle ressentait, me dit-elle, depuis plus de deux mois et qui dans ces derniers temps avait augmenté au point de la priver presque entièrement de sommeil. Cette douleur sourde, continue, occupait la fosse iliaque gauche. La mixtion est difficile, les urines sont rendues fréquemment et en petite quantité à la fois.

Me livrant alors à un examen complet, je fus d'abord frappé de l'absence presque absolue de développement du ventre. Le palper abdominal ne fait percevoir aucune trace du globe utérin. La vessie distendue par l'urine. Au toucher vaginal, je trouve le

n'est pas

(1) V. Bull. gén. de Thérap., t. LXXV, p. 482.