col utérin fortement appliqué contre la branche descendante droite du pubis, la matrice placée horizontalement, entièrement enclavée dans le petit bassin, son fond appuyant sur l'os iliaque gauche, au point où la malade accusait de la douleur. Le développement de l'utérus était bien celui d'une grossesse arrivée au quatrième mois.

Je crus inutile de vider préalablement la vessie qui ne m'avait pas paru pleine et j'essayai de suite d'attirer en bas le col de l'utérus avec mon index replié en crochet. Plusieurs tentatives furent infructueuses. J'introduisis alors trois doigts dans le vagin et recommençai à tirer sur le col avec l'indicateur recourbé, tandis qu'avec le médius je soulevai le corps en arrière. Après plusieurs efforts, je réussis à faire basculer l'utérus qui aussitôt s'éleva rapidement au-dessus du détroit supérieur, tandis que le col reprenait sa position normale. Ces manipulations furent très-douloureuses, mais aussitôt que la matrice eut repris sa position normale, la malade accusa un soulagement notable et le point douloureux de la fosse iliaque se trouva considérablement amendé. Je ballottai pour m'assurer que la matrice était bien mobile, j'appliquai un bandage de corps assez serré et j'ordonnai le repos absolu pendant plusieurs semaines. En peu de temps le ventre prit un développement en rapport avec la période à laquelle était parvenue la grossesse. Celle-ci suivit un cours régulier, mais la malade conserva toujours une douleur sourde dans la fosse iliaque gauche. Elle la ressentait encore plusieurs semaines après sa délivrance.

La rétroversion utérine ne se reproduisit pas dans deux grossesses ultérieures.

Je questionnai avec soin la malade pour savoir à quelle cause attribuer chez elle cet enclavement de l'utérus, et je crois que le déplacement s'est fait brusquement sous l'influence d'un mouvement violent. Mme W*** croit en effet se souvenir que cette douleur fixe qui existait dans la fosse iliaque gauche et qui, comme nous l'avons vu, correspondait à l'endroit sur lequel appuyait fortement le fond de l'utérus, s'est fait sentir à la suite d'une chute du haut d'un escabeau. L'escabeau ayant vacillé, Mme W*** sauta à terre et retomba un peu lourdement sur les deux pieds. Je dois dire cependant que lors de mon premier examen Mme W*** avait oublié cette particularité et que ce n'est que plus tard qu'elle s'en est souvenue. Quoi qu'il en soit, je suis assez porté à admettre dans ce cas une cause de ce genre, parce que les causes qui amènent d'ordinaire la rétroversion lente, en particulier l'accumulation des urines dans la vese

sie ou celle des matières fécales dans le gros intestin, n'ont jamais existé chez elle. Il n'y avait pas non plus chez elle de dimensions exagérées du bassin ni position vicieuse habituelle de l'utérus, enfin aucune des causes qui puissent expliquer la rétroversion en dehors d'une cause accidentelle, brusque.

OBS. II. Rétroversion utérine dans deux grossesses successives. Relâchement de la symphyse pubienne pendant la première grossesse seulement. - Mme G***, âgée de vingt-quatre ans, de tempérament lymphatique, sujette à des troubles variés de la digestion, était mariée depuis plusieurs mois quand elle devint enceinte dans le courant d'octobre 1861. Les premières semaines se passèrent sans trop de malaise, et les troubles gastriques furent moins prononcés qu'on aurait pu s'y attendre.

Dans les derniers jours de décembre, Mme G*** réclama mes soins pour une gêne très-grande qu'elle éprouve dès qu'elle abandonne la position horizontale. Dès qu'elle descend de son lit, elle ressent des douleurs dans les cuisses et un sentiment de déchirement à la région du pubis. Pendant quelques instants elle a peine à maintenir son équilibre; il lui semble (ce sont ses propres expressions) que ses membres inférieurs ne tiennent plus ensemble, qu'elle est disloquée. La marche est impossible. De plus, depuis quelques jours il y a une dysurie pénible et une constipation assez opiniâtre.

J'examinai Mme G*** avec soin et constatai d'abord l'absence de développement du ventre, une grande sensibilité de la région pubienne se réveillant lorsque la malade exécute des mouvements avec les membres inférieurs aussi bien que lorsqu'on comprimait la ceinture osseuse du bassin. La symphyse pubienne est évidemment relâchée, plus ou moins mobile, ce qui explique parfaitement les symptômes signalés par la malade. Le toucher vaginal me fait reconnaître une rétroversion prononcée de l'utérus. C'est à grand'peine que l'extrémité du doigt peut atteindre le col, profondément caché derrière le pubis, tandis que le corps de l'utérus, developpé comme dans le troisième mois d'une grossesse, est fortement renversé en arrière et repose sur la paroi postérieure du vagin, qu'il refoule vers le bas. Cette position vicieuse de la matrice expliquait parfaitement à son tour les symptômes fournis par la miction ainsi que la constipation. La matrice, cependant, n'était pas enclavée; il suffisait d'attirer le col en bas avec le doigt indicateur recourbé en crochet pour faire basculer la matrice et la remettre dans l'axe du bassin,

ce qui s'explique par l'époque peu avancée de la grossesse. On peut hardiment avancer que sans l'existence du relâchement de la symphyse, qui m'amena à un examen complet, la rétroversion utérine aurait encore pu passer inaperçue pendant quelques semaines, et que plus tard elle eut produit tous les accidents qui accompagnent d'ordinaire ce vice de conformation. Quoi qu'il en soit, en présence de ce relâchement de la symphyse et du déplacement utérin, j'ordonnai un repos absolu au lit, et au lieu de laisser la malade dans le décubitus dorsal je la fis coucher sur le ventre, m'étant assuré par le toucher que, dans cette position, la matrice se rapprochait beaucoup plus de la position normale. Cette position n'a, d'ailleurs, rien de très-gênant lorsqu'on permet, comme je le fis, de la quitter de temps à autre et qu'on permet à la malade de s'endormir sur le côté.

Au bout de huit jours déjà la rétroversion était considérablement modifiée. Au bout de quinze jours, la matrice dépassait le détroit supérieur et était facilement sentie par le palper abdominal, Je fis porter à Mme G*** une ceinture élastique, mais résistante, emprisonnant exactement l'abdomen en passant par-dessus les os iliaques et le pubis, et je vis avec satisfaction que la marche était, sinon facile, du moins supportable. J'ordonnai encore beaucoup de repos, le décubitus sur le ventre pendant la plus grande partie de la journée, jusqu'à ce que, la grossesse ayant dépassé le terme de quatre mois, le volume de l'utérus s'opposât à un nouveau déplacement. Depuis ce moment, les symptômes de relâchement du pubis allèrent toujours en diminuant, et la grossesse arriva heureusement à terme. Les douleurs ayant diminué d'intensité alors que la tête s'engageait dans le détroit supérieur, je terminai l'accouchement avec le forceps sans aucun accident. Le relâchement des symphyses ne reparut ni après l'accouchement, ni pendant une nouvelle grossesse qui survint cinq mois après la délivrance.

Deux mois après la délivrance, j'eus la curiosité de m'assurer de la position de la matrice à l'état de vacuité, et je constalai, comme du reste je m'y attendais, que la rétroversion existait comme lors de mon premier examen; ainsi, chez cette malade, on ne pouvait invoquer comme cause de la rétroversion de l'utérus gravide ni la constipation, comme le veulent certains auteurs, ni la rétention d'urine, comme l'admettent, depuis Hunter, le plus grand nombre des observateurs. L'utérus gravide était en rétroversion parce qu'il était habituellement dans cette position, Disons, en passant, que

ce fait donne un démenti à ceux qui considèrent les déplacements utérins, la rétroversion en particulier, comme une cause de stérilité. Chez Mme G*** le col utérin, en dehors de tout état de grossesse, était logé très-haut en avant, derrière le pubis, et, malgré cela, la conception a été très-facile. Je prévins Mme G*** qu'à une seconde grossesse elle serait contrainte, à partir du milieu du troisième mois, de prendre les mêmes précautions que pendant sa première grossesse, et je recommandai de surveiller avec soin les garde-robes et l'émission des urines.

Vers le milieu du troisième mois, en effet, il y eut de nouveau quelques symptômes de dysurie, avec sentiment de plénitude dans le bassin et une douleur vague vers les lombes. Je jugeai le moment opportun pour faire reprendre le décubitus sur le ventre, et, six semaines après, le volume de la matrice s'opposant à un enclavement et le toucher, ainsi que le palper abdominal, m'ayant démontré que la position de la matrice était parfaitement normale, je me bornai à recommander l'emploi d'une ceinture hypogastrique, et la grossesse suivit son cours sans encombre.

Depuis lors, j'ai perdu cette malade de vue.

Avant d'aller plus loin, qu'on me permette ici une courte digression en signalant ce fait assez rare d'un relâchement de la symphyse pubienne dans les premiers mois de la grossesse. En effet, cet accident bien connu, qui, souvent, se complique d'inflammation, et même parfois de suppuration des tissus de la symphyse, ne se manifeste le plus souvent que dans les derniers mois de la grossesse, et persiste presque toujours un certain temps après l'accouchement. Ce sont, en particulier, des faits de ce genre que MM. Devilliers, Guibout et Duparcque ont communiqués à la Société de médecine de Paris dans la séance du 17 avril 1862 (voir Gaz. hebdom., 1862, p. 347). Je ne connais qu'une observation qui puisse, jusqu'à un certain point, être rapprochée de la mienne. Elle appartient à Louis, et se trouve consignée dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie. C'est un cas d'inflammation des symphyses pubiennes, qui débuta au second mois de la grossesse avec tous les signes du relâchement,

Voici maintenant le troisième fait de rétroversion utérine que je crois digne d'attention, et qui me paraît démontrer ce que j'ai dit au début de ce travail, qu'il est des praticiens qui ne connaissent que bien imparfaitement le sujet que nous traitons. Je ne saurais.

appeler cela une observation, puisque je n'ai vu la malade que longtemps après sa dernière grossesse.

Il y a deux mois se présente chez moi Mme P***, âgée de vingt-six ans, habitant une grande ville d'Italie, se plaignant d'une fatigue extrême dès qu'elle fait la moindre marche, de douleurs vagues dans les lombes et dans les cuisses, de constipation, de dysurie habituelle et de palpitations. Interrogée sur ses antécédents, elle me fit le récit suivant :

Mariée à seize ans, ayant toujours joui d'une bonne santé, quoique sujette à des crampes utérines au moment des époques menstruelles, elle devint enceinte au bout de peu de mois de mariage. La grossesse fut exempte d'accidents, ses couches furent simples et faciles et sa santé se remit promptement. Devenue enceinte pour la seconde fois, dix-huit mois après son premier accouchement, elle éprouva, dès les premières semaines de cette seconde grossesse, des malaises nombreux, en particulier, des vomissements fréquents et une grande constipation. Vers quatre mois de grossesse survinrent des douleurs vives dans le ventre, qui ne furent combattues que par des moyens insignifiants. Les accidents ne tardèrent pas à s'aggraver, il survint des contractions utérines, la fièvre s'alluma; le médecin diagnostiqua une péritonite et la combattit par des saignées, des sangsues, des vésicatoires, etc..., mais rien ne calma les douleurs; les contractions utérines devinrent incessantes, et, après trois semaines de douleurs inouïes, le travail d'expulsion se déclara et la malade avorta au terme de cinq mois. Les accidents se calmèrent comme par enchantement, et peu de jours après la santé était parfaitement rétablie.

Plusieurs médecins avaient été appelés en consultation avant l'avortement, mais un seul pratiqua le toucher, et cela au moment même de l'avortement. Celui-ci déclara au mari de Mme P*** que l'accident survenu à sa femme provenait d'un vice de conformation, qu'une nouvelle grossesse aurait la même issue que la précédente, qu'enfin sa femme ne saurait plus avoir d'enfant sous peine d'avortement ou de mort. On conçoit facilement combien ce verdict affecta les deux époux; il fut cependant respecté, et depuis huit ans il n'y eut plus de grossesse.

J'examinai avec soin Mme P***, et le toucher vaginal, la femme étant debout, me permit de constater une rétroversion prononcée de la matrice avec engorgement considérable du corps de l'utérus et un grand relâchement des parois du vagin. Le corps de l'utérus