invariablement sous l'influence du régime lacté et reparaît aussi invariablement dès que l'alimentation carnée est de nouveau reprise! Car, c'est cette alimentation qui, jetant dans l'organisme une grande quantité de ptomaïnes ou de toxines incomplètement éliminées par un filtre rénal insuffisant, devient la cause de ces accidents dyspnéiques. Aussi, peut-on les faire disparaître avec une rapidité et une sûreté presque mathématiques.

Pour le bon fonctionnement de l'organisme, il faut qu'une porte soit ouverte et que l'autre reste fermée. Il faut que le rein soit toujours ouvert pour la facile et complète élimination des toxines; il faut que le foie reste fermé, pour les arrêter ou les neutraliser. Le lait, dans ces cas de dyspnée toxique, agit sur le rein en provoquant par la diurèse la sortie des toxines, sur le foie dont il facilite le fonctionnement, sur l'intestin dont il favorise en partie, non pas l'antisepsie, mais l'asepsie, ce qui est préférable.

Nous sommes en présence d'un cardio-rénal, artérioscléreux encore, atteint d'insuffisance aortique avec albuminurie abondante. Il est entré dans la phase urémique, avec délire, diarrhée profuse, état dyspnéique caractérisé par la respiration de Cheyne-Stokes. Ici, la dyspnée est toxique également, mais elle appartient au genre des dyspnées urémiques. Par conséquent, la médication dirigée contre l'urémie doit avoir raison des troubles respiratoires.

J'ai laissé la diarrhée, j'ai même prescrit un purgatif énergique (25 grammes d'eau-de-vie allemande), pour provoquer une sorte de diurèse intestinale, des lavements froids pour activer les fonctions hépatiques, quelques antiseptiques intestinaux (benzonaphtol à la dose d'un gramme, trois fois par jour) pour diminuer d'autant l'intoxication. intestinale, le régime lacté exclusif pour réduire au minimum l'abondance des toxines alimentaires introduites dans le tube digestif, une saignée générale pour sous

traire au sang le plus possible de principes toxiques.

Sous l'influence de cette médication complexe, les accidents dyspnéiques se dissipèrent assez promptement, en même temps que disparurent les complications urémiques. Ce malade était un cardio-rénal, mais il était plus rénal que cardiaque, et c'est en rétablissant les fonctions du rein, que nous avons triomphé de la dyspnée. Celle-ci, qui présente beaucoup d'analogie avec la précédente, mais qui ne doit pas être cliniquement confondue avec elle, était réellement urémique.

Je vous présente un malade atteint de cardiopathie valvulaire (insuffisance et rétrécissement mitral): encore un dyspnéique. Il est en pleine asystolie, et la dyspnée est subcontinue, avec de rares crises paroxystiques. L'œdème des membres inférieurs est peu accentué, mais il y a une congestion assez intense des deux bases pulmonaires, et ce qui frappe l'attention, c'est la congestion énorme du foie, c'est encore l'existence de battements hépatiques, indice d'une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Ce malade fait de l'asystolie dans son foie, et cet organe dépurateur des poisons ne remplit plus qu'incomplètement ses fonctions.

Contre l'asystolie hépatique et la dyspnée qui en était la conséquence, il fallait instituer une médication hépatique. Dans ce but, j'ai prescrit des lavements froids, l'application de ventouses scarifiées sur la région du foie, l'administration de cachets cholagogues (benzoate, salicylate de soude et poudre de rhubarbe, de chaque 20 centigrammes, deux ou trois fois par jour), et d'un cachet purgatif composé de 50 centigrammes de calomel et de résine de scammonée.

Sous l'influence de cette médication, le foie a diminué de volume, les signes de congestion pulmonaire se sont atténués, et sans même prescrire de digitale, on vit disparaître la dilatation des cavités droites du cœur dont la cause

résidait, non seulement dans la lésion valvulaire, mais aussi dans l'état congestif du foie; on vit disparaître encore les symptômes asystoliques et avec eux l'état dyspnéique.

Ce malade était un cardio-hépatique, plus hépatique que cardiaque, et c'est en nous adressant au trouble fonctionnel de son foie que nous avons eu raison de la dyspnée. Celle-ci était d'origine cardiaque, je le veux bien, mais elle était surtout de provenance hépatique, et ainsi, indirectement, de nature toxique. En un mot, il s'agissait d'une dyspnée cardio-hépatique.

Voici une malade atteinte, elle aussi, de cardiopathie valvulaire. Le foie est indemne, les reins paraissent assez bien fonctionner, il n'y a pas d'albumine dans les urines; mais l'appareil pulmonaire est le siège d'une congestion intense, avec des råles sous-crépitants jusqu'à la partie moyenne de la poitrine; les membres inférieurs sont infiltrés par un œdème assez considérable; le cœur, où nous avons constaté un léger roulement présystolique, bat faiblement, mollement; le choc précordial est à peine senti...

Ici, dyspnée cardio-pulmonaire par rupture de compensation de la lésion cardiaque, par asystolie, mieux appelée «asthénie cardio-vasculaire ».

C'est donc la médication anti-asystolique qui a dû faire les frais de la thérapeutique. Alors, nous avons prescrit la digitale, et suivant nos principes, avant son administration, nous avons ordonné le repos, un purgatif, le laitage pendant plusieurs jours; puis, après avoir ainsi ouvert les voies à la digitale, c'est-à-dire après avoir favorisé la réceptivité médicamenteuse, nous avons administré le remède à dose massive en une seule fois et pendant un seul jour (50 gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième, c'està-dire 1 milligramme de digitaline cristallisée).

Une diurèse abondante survint, l'oedème des membres inférieurs disparut, les battements du cœur se régularisèrent et devinrent plus forts, les symptômes congestifs du

poumon s'amendèrent, et avec eux cette dyspnée subcontinue, d'origine cardio-pulmonaire.

Vous voyez cette malade du n° 8 de la salle des femmes. Les lèvres cyanosées et bleuâtres, la face d'un rouge sombre, elle se tient sur son séant en proie à une anxiété respiratoire des plus grandes. Depuis quelques jours, elle est atteinte de cette dyspnée, et à la voir ainsi, avec un pouls petit et misérable, avec cette respiration haletante, avec ces phénomènes de cyanose et de refroidissement des extrémités, vous avez fait un pronostic grave et d'autant plus grave que je vous apprenais que chez cette malade la digitale et tous les toniques du cœur ont toujours été inefficaces. Car je la connaissais de longue date, et dans les thèses de mes élèves, de Thierry sur « la saignée dans les maladies du cœur et de l'aorte» (1887), de Courtade sur « l'emploi de la digitale » (1888), vous lirez la description des mêmes accidents. A cette époque, comme aujourd'hui, les mêmes phénomènes, plus graves encore, reconnaissaient pour cause un cœur graisseux chez une femme obèse, et comme aujourd'hui, une dilatation rapide des cavités cardiaques sous l'effort et l'accumulation du liquide sanguin. Vous lirez qu'alors plusieurs larges saignées de 400 à 500 grammes firent disparaître, et la dyspnée et la cyanose. De même, une saignée de 400 grammes produisit, cette fois encore, des effets remarquables et conjura un péril imminent. Mais aujourd'hui la scène morbide s'est compliquée d'une lésion hépatique le foie est gros, dur, sclérosé, sujet à des augmentations de volume et à des congestions rapides qui retentissent sur les cavités droites du cœur et qui contribuent pour une grande part à produire leur dilatation.

Voyez l'action différente de la saignée dans les divers cas. Tout à l'heure, dans la dyspnée toxique, elle agissait par la soustraction d'un liquide sanguin plus ou moins adultéré; ici, dans cette dyspnée cardiaque mécanique,

elle a agi autrement, par la soustraction du sang, dont l'accumulation dans les cavités du cœur était capable de gêner et de paralyser ses mouvements et ses contractions. La dyspnée rappelait assez bien les accidents pulmonaires formidables (gravido-cardiaques) qui surviennent chez les cardiopathes au milieu de leur grossesse et qui sont promptement réprimés par une large saignée; elle avait son siège dans le cœur qui s'était promptement dilaté : dyspnée cardiaque.

Au no 10 de la salle des hommes, voici un athéromateux, àgé d'une soixantaine d'années, avec des varices considérables des membres inférieurs, ce qui montre une fois de plus que l'altération des vaisseaux n'est pas limitée aux artères, mais qu'elle s'étend aux veines et se généralise à tout l'appareil vasculaire, ce qui prouve qu'il s'agit, non d'une artériosclérose, mais d'une angiosclérose.

Cet homme est atteint d'aortite chronique avec dilatation de l'aorte (élévation de la sous-clavière droite, battements très accentués des artères du cou, surtout à droite). Tout à coup, d'une façon paroxystique et sans cause, un accès de dyspnée d'une violence extrême survient périodiquement tous les soirs, presque à la même heure, et ne cesse ou ne s'atténue qu'après une injection de morphine. Ici, rien en apparence pour l'expliquer le cœur bat normalement, les poumons sont indemnes, les reins et le foie fonctionnent régulièrement; le régime lacté est sans action, la digitale sans efficacité, la saignée contre-indiquée chez cet homme pâle et atteint d'anémie cérébrale. Qu'est-ce à dire? Il ne s'agit pas ici d'un cardiaque, mais d'un vasculaire, et j'estime que parfois certains pseudo-asthmes aortiques sont d'origine bulbaire. Car, cette forme de dyspnée est plus rare dans les insuffisances aortiques endocardiques que dans les insuffisances d'origine endartérique, où la lésion vasculaire n'est pas seulement limitée à la crosse de l'aorte, mais peut atteindre les vaisseaux de l'encé